대리처방 (비대면 진료) 의 문제, 정기 검사 누락의 아쉬움, 심부전 증상으로 내원; 신부전의 확인, 신증후군 가능성은? - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과

80대 중반 여자, 20년 중반부터 본원에서 혈압/당뇨/골다공증 투약중

**대학교 병원 신경과에서 항혈소판등 뇌경색 약 복용 중 - 여기서도 정기적 평가중? 여기서도 대리 처방 6개월씩 받은듯................

혈압은 140 내외 유지중

기존에는 모두 대면진료 였으나 금년 초부터 대리처방으로 대면진료하지 못함

9월 내원

진료실 혈압 180/72 ?? 걸어 들어와서??

입맛이 없고 기운이 없다고 수액 원해 내원

수액 후 퇴원시 수축기 혈압 174로 계속 높음 --> 과거와 패턴이 달라 짧게 추적하기로 함

11월도 대리처방

한달뒤 보호자와 같이 내원, 보호자도 본원 처방중

얼굴, 손발이 붓고... 10여일

목욕탕 세수할때, 걸을때도.. 숨이 차고... 1주일

다리의 함요부종은 위와 같이 확인됨

진료실 혈압 188/76

보호자, "최근 가정에서 2~3개월간 혈압이 160 이상이었다."

최근 진통제 복용력은? 최근 3번 정도이지 지속 복용은 없었다고 하는데...

흉부촬영에서 뚜렷한 심비대, 폐부종은 관찰되지 않으며 폐음에 수포음은 없었다.

심부전
조절되지 않는 혈압, 이차고혈압 배제가 필요할 것인가?

24시간 소변받는건 우선 따라오기 어렵다고 생각되어 제외하고 BNP포함하여 혈액검사 시행

결과 보고 심초음파 볼지 다음날 결정

BNP는 거의 10배이며, 심부전은 맞으나...

단백뇨가 13 g에 해당하는 정도 (신증후군을 훨씬 뛰어넘는)

그러나 알부민은 떨어져 있지 않음. 단백 농도에 비해 근육량이 적은 고령에서 분모인 creatinine이 낮아서 그렇게 보일 가능성

Cr에 의하면 여과율은 11 ml/min/1.73m2

만성질환에 의한 빈혈 모습

신부전에 의한 과체액 상태, hypervolemia

과체액 상태에 의한 심부전

단백뇨 양은?

21년 소변 단백 1+ 였으나 (혈뇨는 없었으며) 미세알부빈뇨는 1900 mg/g 정도;

두검사의 정도가 불일치하고 당뇨/혈압 기저질환이 있으니라고.... 게다가 고령이어서... 그리고 당시 부종등 임상적 증상이 없어서 넘어간 느낌이 있는데 신장내과 전문의에게 의뢰하여 사구체신염/신증후군에 근접한 질환의 구별을 했으면 (조직검사등) 도움이 되었을지 뒤돌아 볼 수 있다. 만성질환자에서 단백뇨 0.5~2.0 g까지는 자주 보게 되는 범위이다.

22년 정기 검사를 했다면 urine protein/creatinine 의 확인이 되고 2g을 넘는 혹은 3.5 g에 육박하는 단백뇨이지 않았을까 추정하는데 당시 한번더 고민을 했을 것이다.

다음날 대학병원 응급실 통해 입원, 신장조직검사 계획중으로 확인됨

그런데... 과거 혈색소와 Cr의 수치를 묻기위해 2일에 걸쳐 병동주치의에게 전화가 옴

; 아래와 같이 차트 및 혈액결과지에 있음에도...

병동 주치의 모른다는게 말이 되나 싶어 보낸 자료가 EMR에 있을텐데 확인이 안되냐 물어보니 접근을 못한다? 주치의가 정보를 모르고 병동환자를 어떻게? 주치의 교수와 병동 주치의 사이에 EMR 접근에 차이가 생겼는지 알수 없으나 그러면 병원이 엉망인가? 라고 되물을 수 밖에 없었다. 차트의 과거 Cr 날짜는 오기가 있어 정정하기 위해 다시 전화시 열심히 하세요 라고 하였으나 힘든 전공의 선생님께 미안한 마음이다.