만성신부전 환자에서 SGLT2 저해제 투약 후 추적 및 고찰 - 동대문구 답십리, 장안동, 우리안애 우리안愛 내과

https://blog.naver.com/ejercicio/221696744253

상기 환자 혈압약 투약 중 방문, 19년부터 본원 외래 혈압 관리

19년말 폐렴과 농흉으로 상급병원 입원 치료

이후 20년 1월 검진 및 첫 혈액 평가시행, Cr 1.42에 단백뇨가 2784 mg/g 으로 많은 모습

; 수축기 혈압 138이었으나 ARB증량함

**대학교 입원시 Cr 1.41이었음을 확인함

단백뇨 용량때문에 상급병원 신장내과 진료 의뢰

아마도 호흡기내과 진료 보면서? 입원 권유 혹은 계획 확인

지체되어 4개월뒤 자료 정리하여 의뢰함

이후 3개월뒤 내원; 신장내과에서 조직검사는 시행하지 않은 것 같으며 혈압약 변경되어 재내원 - 확인하여 처방

(조직검사가 필요할 사구체 신염 가능성으로 진료 의뢰하였으나 그렇게 생각하지 않은것 같다.)

21년 10월 검진시 대장내시경의 영향인지 Cr 2.1로 상승

몇일뒤 재검 1.9

다시 6주뒤 재검 1.94

업무로 인해 주로 지방에 거주...

22년 11월 정기 평가

Cr 2.04는 상승한 결과, 단백뇨는 1 g 미만

PTH, 부갑상선 호르몬이 정상을 벗어난 수치, 칼슘과 인은 정상범위

23년 6월부터 SGLT2 inhibitor 사용에 대한 안내 및 상의; 초기에는 신기능이 떨어져 보이나 장기적으로 기울기가 덜한 감소에 대한 안내

심혈관 신장관련 악화, 사망율에 대한 효과

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024816

23년 11월 정기 평가

Cr 2.12

PTH, 부갑상선 호르몬은 102까지 상승 (calciferol 사용의 보험기준엔 포함되지 않으며..), 칼슘과 인은 정상범위

23년 6월부터 이전보다 혈압이 계속 높기도 하여 SGLT2 저해제와 chlorthalidone 혈압약을 추가함

약 한달뒤 추적 Cr 2.69

여과율은 10 ml/min/1.73m2 감소함; 연구에서 보고된 평균 수치보다 많이 떨어진 모습이다.

Accepting the Acute “Dip” in eGFR The major mechanism by which SGLT2 inhibitors are thought to delay CKD progression is through reduction in glomerular hyperfiltration and tubuloglomerular feedback. SGLT2 inhibitors are well recognized to result in an acute transient reduction in GFR through a reduction in glomerular hypertension analogous to the mechanism of RAAS blockade. The dip in eGFR following SGLT2 inhibitor frequently elicits concern among clinicians, which may lead to inappropriate discontinuation of an effective therapy. The urge to discontinue the SGLT2 inhibitor because of a rise in serum creatinine should be resisted in most patients and efforts should be made to maintain patients on SGLT2 inhibitors given their cardiorenal benefits. In fact, a larger magnitude of dip in eGFR correlates with greater long-term benefit and therefore should be viewed as evidence of a positive hemodynamic effect. Furthermore, concerns regarding the incidence of acute kidney injury with SGLT2 inhibitors have been allayed by meta-analyses from clinical trials and propensity-matched observational studies, which have found that SGLT2 inhibitors are associated with lower rates of acute kidney injury.

It remains uncertain whether it is necessary to monitor serum creatinine changes shortly after SGLT2 inhibitor initiation; however, it is reasonable to monitor kidney function 1 month after initiation in higher risk patients, including those with a history of prior acute kidney injury, advanced CKD, or in those in whom there is increased concern regarding volume depletion. Traditionally, an increase in serum creatinine level by up to 30% from baseline is considered acceptable. If the level rises beyond this threshold, the patient should undergo a careful reassessment of volume status and a decision made about whether to hold the SGLT2 inhibitor temporarily and then consider rechallenging the patient once appropriate (Figure 1).

단백뇨는 399 mg/g으로 기존보다 낮아보이며..

진료실 혈압은 126/76

한달뒤 내원

일어날때 어지러웠다.

진료실 혈압은 일관적으로 좋아져서 122/80

2개월뒤 외래 추적

이후 1개월뒤 평가

병원 자동혈압 110/62, 진료실 수동혈압 104/70

현장에서 측정하면 130/90 정도였다고 한다

; --> 어지럽지 않은지 보면서 추적, 계속 낮으면 chlorthalidone 중지 고려

여과율이 30 이하였으나 chlorthalidone 의 효과 + SGLT2 inhibitor의 혈압에 대한 효과로 생각해볼 수 있다.

SGLT2 inhibitors are associated with a sustained modest reduction in systolic blood pressure (BP) of approximately 3 to 6 mm Hg 평균 3~6 정도의 혈압강하효과 and diastolic BP of approximately 1 to 2 mm Hg. BP lowering is mediated through natriuresis and associated plasma volume contraction, reduction in arterial stiffness, and improvement in endothelial function. Reduction in BP is generally observed irrespective of hypertension status and is also achieved in patients with lower eGFR level.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9263228/

Cr 2.57 (여과율 29 ml/min/1.73m2) 로서 3개월전에 비해서는 큰 변화가 없다.

Stage 4 CKD The most robust evidence for use of SGLT2 inhibitors in stage 4 CKD is a prespecified analysis of DAPA-CKD in 624 of 4304 patients (14%) with baseline eGFR 25 to 30 ml/min per 1.73 m2. Consistent with results from the overall trial, a 27% reduction in the primary composite end point (50% sustained decline in eGFR, ESKD, or kidney/cardiovascular death) was observed. Dapagliflozin resulted in a 28% reduction in the risk for ESKD, with an eGFR slope decline of 2.15 ml/min per 1.73 m2 in the dapagliflozin group in comparison to 3.38 ml/min per 1.73 m2 in the placebo group with separation of the eGFR curves evident by 16 months. No difference in adverse events, including renal related or volume depletion, was noted. Furthermore, no significant heterogeneity by diabetes status or albuminuria was observed. Although evidence for kidney-related end points remains limited for patients with eGFR <25 ml/min per 1.73 m2, it should be emphasized that SGLT2 inhibitors may be continued until patients are on dialysis.

As a consequence of the reduction in intraglomerular hypertension and other protective pathways discussed previously, albuminuria decreases by 30% to 50% (단백뇨는 30~50% 감소) regardless of baseline albuminuria within the span of weeks in response to SGLT2 inhibition.

단백뇨는 318 mg/g으로 500 이하로 일관적? 2번에 걸쳐 유지되는 것이 확인됨