1.
30대 초반 남자, 초진
왼쪽 아랫배가 쿡쿡.. 오래?
심하고 시도때도 없이..
음식 관리하면서 호전이 되기도 하는데?
;;; 쿡쿡, 찌릿.. 에리기도..
--> T 12 복직근 위치
압통은 애매
carnett sign 은 없었으며
비슷한 증상으로 A대학병원에서 2년전 복부 MRI, 1년전 복부 CT
1년전 B전문병원에서 대장내시경
carnett sign은 음성이나 찌릿/에리는 양상에서 복벽신경포착에 대한 안내
배제를 위한 초음파, 멀리서 오셔서 원하기도 하였고..
애매한 압통은 장골동맥이 눌려서 일수 있다. 그 부위이면
기존 검사 기록이 있는 A대학병원 통증의학과 진료보도록 안내하였다.
(마취통증의학과 출신의 의대 동기에게 신경포작, nerve entrapment 를 알고 있는 것을 확인한 적이 있다.)
2.
30대 초반 남자, 초진
2주간 뻐근하기도 콕콕 찌르기도 하고.. 매일
좌측 옆구리 T12 level
변볼때 힘줄때 생기기도 하고.. 잠깐..
누를때 아프기도 하고?
; 비슷한 증상이 반복
과거에 같은 증상으로 대장내시경 시행
2년전에는 같은 증상으로 복부 CT
왼쪽 치골 상부에 압통이 있어 보이는데...
(초음파시 너무 확장된 방광에 의한 것으로 결론; 요로폐색으로 내원한것과 비슷하게 오래 참고 방문하였기에..)
초음파 후 소변보도 눌러보면 뚜렷하지 않다.
요로결석 관점에서 확인한 소변에서 혈뇨없음을 확인
"허리가 좋지도 않은데.."
상기 통증의 분포는 T12 level이며 등부터 복직근까지
신경근병증 (증상적으로 +신경포착) 의증으로 정형외과/신경외과? 진료에 대해 상의하였다.
이분은 수년되었으나 간헐적이고 초음파 평가에 의미를 두어 신경근병증적 접근을 위한 진료는 가지 않을 것으로 보인다. 기록한 차트복사등 받아가지 않으셨으니...
진료본 정형외과에서 "배가 아프고 그런거 없다고.. 충격파 받고 가라고 했다."
CT를 찍던지, 대장내시경을 하던지 검사가 아닌 진료가 되어야 하겠다; 그 정도 평가한 곳에서 잘 안내를 해야..
Abdominal wall pain (AWP) is a common and underrecognized cause of chronic abdominal pain. The etiology of AWP varies. History and physical examination are critical to an accurate diagnosis of AWP. Trigger point injection using either a corticosteroid, a local anesthetic, or a combination of both often gives relief of pain and is of diagnostic and therapeutic value. Increased awareness of AWP as a cause of chronic, nonvisceral abdominal pain can prevent fruitless searches for intra-abdominal pathology and reduce medical costs. 복벽의 통증은 과소평가되고 있는 만성 복통의 흔한 원인이 된다.... 만성이고 비내장성 복통의 원인에 대한 인식은 얻을것 없는 복강내 질병에 대한 평가를 예방하고, 의료비를 줄일수 있다.
One of the most frequent causes of AWP is the anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). 가장 흔한 복벽 통증의 원인중 하나는 전방피부신경포착증후군이다.
An accurate diagnosis of AWP can be made by careful elicitation of history and thorough physical examination and being alert to the possibility of symptoms arising from outside the abdominal cavity. The diagnosis of AWP can be confirmed by response to trigger point injection (TPI) of local anesthetic. Once the diagnosis is made, treatment options include conservative measures, TPI, and in refractory cases, surgery. 국소마취제의 주사 반응에 의해 진단을 확인할 수 있다.
t has been reported to account for up to 30% of chronic abdominal pain cases with negative findings on prior diagnostic evaluation and for up to 10% of all gastroenterology referrals. Abdominal wall pain comprised 43% of cases referred to a chronic pain clinic by gastroenterologists. 검사에 이상없는 30%, 소화기내과에 방문하는 모든 환자의 10%, 소화기에서 만성통증클리닉에 의뢰하는 경우의 43%가 복벽의 통증
The components of the abdominal wall include the parietal peritoneum, fat, aponeurosis, musculature, and skin, with the abdominal wall deriving its somatic sensation (체성감각) from anterior branches of the intercostal nerves (늑간신경) T7 through T12. Pathologic processes affecting one or more of the abdominal wall components can lead to AWP, including herpes zoster, diabetic radiculopathy, rectus sheath hematoma, Spigelian or incisional hernias, endometriosis, cancer, and nerve entrapments.대상포진, 당뇨성 신경근병증, 족직근혈종, 탈장, 자궁내막증, 종양, 신경포착
The most common cause of AWP is ACNES, which results from entrapment of an anterior cutaneous branch of one of the thoracic nerves, T7 through T12, as it passes through the rectus abdominis muscle. 가장 흔한 원인은 흉곽 신경의 전방 피부분지가 복직근을 통과하는 곳에서 포착되어 발생 (T7~12 높이)
The AWP may initially be sharp, followed by a dull persistent ache. 초기에는 날카롭고 시간이 지나면 둔탁하게 지속되는 통증이 될 수 있다. It is often chronic, nagging, and nonprogressive. 자주 만성적이고 괴롭히고, 진행하지 않는다. However, the pain may range from mild to excruciating, continuous to intermittent, with complete remissions lasting for months or years. 그러나, 경도에서 매우 심한, 지속적이거나 간헐적이거나, 수개월/수년간 완전히 사라지기도 한다. The pain may occur anywhere in the abdomen, with the right side predominating.
The pain is often positional and exacerbated by sitting or by lying on the affected side. Additional aggravating factors include actions that lead to tensing of the abdominal musculature, such as standing, walking, stretching, coughing, laughing, or sneezing. 악화요인중... 복벽에 힘이 들어가는, 기립, 걷기, 스트레칭, 기침, 웃음, 기침 등이 있다.
1. Constant or mildly fluctuating pain |
2. Located most commonly in right upper quadrant |
3. Focal area of pain (≤2-cm diameter) 국소적 통증 |
4. Pain increased when abdominal wall tensed (presence of Carnett sign) 배에 힘을 주면 증가하는 모습 |
5. Pain intensity often related to postural changes 자세 변경에 따라 강도가 변화하 |
Table
Characteristic Features of Abdominal Wall Pain, 복벽 통증의 특징
The diagnosis of AWP is relatively straightforward by history taking and physical examination; however, the most common diagnostic pitfall is not considering the condition. 문진과 신체검사로 진단은 상대적으로 복잡하지 않다. 그러나, 진단의 맹점은 그 질환을 고려하지 않는다는
The AWP diagnostic criteria are: (1) localized pain or a fixed location of tenderness and (2) superficial tenderness or point tenderness of 2.5 cm or less in diameter or the presence of a Carnett sign. 진단 기준으로는 국소적/고정된 통증 혹은 압통, 표면의 작은 압통점 혹은 carnett sign의 존재
The presence of the Carnett sign strongly supports the diagnosis of AWP. Pain relief after injection of a local anesthetic (ie, TPI) is considered confirmation of the diagnosis of AWP, with Sharpstone and Colin-Jones concluding that a successful injection after elicitation of the Carnett sign (to diagnose AWP) is “one of the most cost effective procedures in gastroenterology.” 국소 마취제의 주사에 의한 통증 경감이 복벽 통증의 확인 방법으로 생각되고 있다.
Although the Carnett test alone is 78% sensitive and 88% specific for diagnosing AWP... 민감도는 78%이나 사인이 없을수도...
A positive pinch test result is a highly sensitive (>90%) finding of AWP due to ACNES. 꼬집어서 hyperalgia (과감각, 과한통증) 가 발생하는지 보기도...
주사에도 호전되지 않는? 감별질환은...
The differential diagnosis of AWP includes entities with pain of seemingly abdominal wall origin that are not successfully treated with TPI. These conditions include abdominal wall hernias, endometriosis, thoracic nerve radiculopathy, lower rib pain syndromes, and psychogenic abdominal pain.
탈장, 초기에는 명확하지 않았던.. 외래 추적중 명확해진
자궁내막증 이 복벽에? (복부 수술병력은 없다고 하는데) 의심되는 ... 조직검사 의뢰
However, 20% of cases are spontaneous, with no surgical history. 20%에서는 수술기왕력이 없다.
신경근병증 - 허리쪽 신경의 눌림
Various studies have focused on the outcomes of TPI with the use of corticosteroids alone or with a local anesthetic. Anesthetics are thought to interrupt a chronic pain cycle (만성 통증 사이클의 해결), but the reasons for long-term relief are unclear (그러나 긴 효과에 이유는 불분명하다). Corticosteroids are frequently used in conjunction with the local anesthetic because they seem to enhance the anesthetic effect, perhaps by “membrane stabilization.” Injection of local anesthetic alone provides immediate relief in 50% to 77% of patients
Figure 2 Therapeutic algorithm for chronic abdominal wall pain. TPI = trigger point injection.
복벽에서 기원한 복통 환자의 평가, 대한내과학회지: 제 76 권 제 5 호 2009
불명의 복통을 갖고 있는 환자들을 대상으로 그 특성을 조사하였고, 그 중 복벽에서 기원한 통증을 갖고 있 는 환자의 빈도 및 특성을 분석하여 추후 복벽 기원 통증을 갖고 있는 환자를 진단하고 치료하는 데에 도움이 되고자 하였다.
본 연구에서는 약 62% (6,560명)에서 복통이 있었으며 그 이외에 상부 혹은 하부 위장관 증상을 주소로 내원하였고, 이 중에서 복부 근육을 긴장할 때 통증이 유발 되며 복부촉진 시나 자세에 의해 통증 양상이 변하는 환자 185명(2.8%)을 재활의학과에 의뢰하였다. 이 중에서 재활의학과를 방문하지 않은 85명을 제외한 100명만을 대상으로 조사한 결과, 89명이 복벽에서 유래한 복통을 가지고 있는 것으로 진단되었다. 소화기 전체를 볼 때 적은 수의 환자가 이에 해당되지만 자세한 문진 및 진찰만으로도 복벽에서 유래한 통증을 감별할 수 있다는 특징이 있다.
복벽통증의 원인으로는 근막통증후군, 포착성 신경병증 (entrapment neuropathy; 복직근신경, 장골서혜신경, 장골하복 신경, 흉부외측피부신경), 늑간신경통, 신경근병변, 탈장, 자궁내막증, 복벽열창, 복벽혈종, 자발성 복직근초혈종(spontaneous rectus sheath hematoma), 인대모양종양(desmoid tumor), 신경종(neuroma), 대상포진, 척수신경 자극성 병변, 통증성 늑골증후군 등이 보고되고 있다. 본 연구에서는 근육 골격계 원인이 90.4%로 가장 많았으며 그 중 근육 기원 통증이 가장 많았다. 신경성 원인은 9.6%를 차지하였으며 그 중 신경근병증이 가장 많았다.
위의 내용을 보았을 때 진료시 의심된다면 재활의학과/통증의학과/정형외과 등 진료를 볼수 있으나 검사나 평가를 포함하려면 재활의학과, 척추의 신경근병증을 고려한다면 정형외과가 순탄한 진료가 되지 않을까 생각된다.
진료본 정형외과에서 "배가 아프고 그런거 없다고.. 충격파 받고 가라고 했다." ---> 이 경우는 다른 정형외과 진료보기로 상의하였다.
대학병원 소화기내과 재활의학과가 같이해서 진료 및 보고한 내과학회지를 보면 첫번째 환자처럼 저렇게 방황할 이유는 없을거 같다. 누구를 만나느냐에 따라...
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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