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성급한 결론? 타의원에서 흉부촬영만 보고 가면고혈압, masked hypertension 의 판단?? - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과

60대 초반 여자

한달간의 기침으로 내원

타의원 투약하고 좋아지는 중인지?? 최근 3일전 소아과 처방확인; amoxacillin/clavulinate 항생제 포함

가래가 자꾸...

; 1주일 이상의 기침에서 후비루가 발생한 경우가 제일 많으니 그런 문진을 하면서 청진을 하는데.. 왼쪽에서 수포음

흉부촬영; 왼쪽 심장뒤쪽으로 공기음영의 관상구조 처럼 관찰되는데 ... 기관지 확장증 가능성은? (어렸을 때 폐렴에 의한..), 사진보고 다시 청진해도 같은 청진음

4년전 흉부엑스레이가 있어 비교해보면 뚜렷한 차이가 없어 급성 병변으로 생각되지는 않으며..

따라서, 소아과 투약 및 그쪽 외래 추적하도록 안내

외부의뢰 판독까지 확인하고 흉부 CT 결정하기로 함; 외부판독은 정상으로 보았지만...


폐렴등 외부판독은 참조만 해야한다. 임상적 판단이 필요


약 6주뒤 내원

"기침으로 다른곳 갔었고 해결은 되었는데... 엑스레이 보고 심장이 부었다고 하고 혈압약을 먹으라고 해서 이상해서 왔다. 혈압은 괜찮은데...", "숨어있는 혈압이 있다고..", "흉부촬영만 보고 약처방한것이 이상하다." ; 처방전 확인- 혈압약, 협심증약, 고지혈증약

"시켜서 심장초음파, 혈액검사도 했는데 오늘 결과 들으러 가야한다."

"어제 **대학교 호흡기내과 진료보았는데 좋아진 상태로 갔더니 증상있으면 CT 찍어볼지 결정하기로 하였다."

​

상급병원 진료 보았기에 청진을 재확인하지 않았으며..

진료실 수동혈압은 114/78 로 정상

; 위에 흉부촬영에서 우측 심장 경계는 뚜렷하지 않으나 너비, CT ratio가 0.5 에 근접한 이하인데 심비대를 강조하는 것은 과대해석이 되지 않겠는가? 2차원적인 흉부촬영과 심장초음파상 소견의 차이도 있으니 확인하면되고 확인했다고 하는데 혈압약은 초음파 이전에 처방이 이루어진 모습이다. 게다가, 가면고혈압 유무의 확인을 하자면 가정혈압계를 구매하여 측정/기록해보던가 여건에 따라 24시간 혈압계를 처방하는 방법이 있는데 추정에 의한 결정이 성급한건 아닌지?

--> 우선 검사 결과 직접 듣고 판단하라고 안내, 의사-환자 관계의 성립은 case-by-case

​

외래에서 설명해오지 않았고, 거의 고려하지 않는 개념이지만 보고에 의하면 15% 내외나 되는 가능성???

오히려 백의 고혈압은 구별하려는 노력을 자주하게 되는데 이는 혈압이 높기때문이다. 거꾸로 가면 고혈압은 혈압이 정상인데 높을까?를 기각해야하는 상황이므로 시작점이 다르다.

Depending on the study population, setting, and modality of out-of-office blood pressure measurement (HBPM or ABPM), the prevalence of masked hypertension lies between 8% and 20% among untreated adults.  

24시간 혈압과 가정혈압을 이용할 수 있겠다.

Ideally, the “gold standard” for identifying patients with masked hypertension is ABPM, but recent data suggest that self-monitoring of blood pressure correctly classifies most cases of masked hypertension, when compared with ABPM.


다음의 경우 의심해볼수 있는데... 좌심실 비대를 보이는 정상 혹은 높은 정상 진료실 혈압을 보이는 젊은 성인

Masked hypertension might be suspected in persons with an increased office blood pressure at some time, in young persons with normal or high normal office blood pressure who have ​left ventricular hypertrophy, in persons who have a family history of hypertension in both parents, in diabetics, in persons with multiple cardiovascular risk factors, and in obese individuals.

심혈관 사망율, 뇌경색의 증가

Of 1,332 Japanese persons, 16.6% had masked hypertension. At 10-year follow-up, compared to normotensive persons, persons with masked hypertension had a 1.88 times increased risk of cardiovascular disease mortality, a 2.17 times increased risk of stroke, and a 2.13 times increase in risk of cardiovascular disease mortality and stroke.


<뚜렷한 심비대 사례들>

뚜렷한 심비대도 보이지만...

부정맥과 같이 확인된 폐부종 --> 추후 empagliflozin, spinorolacton 이 추가되었으며... 아래와 같이 폐부종은 호전된 모습, 최초 진료 이후에도 기침한다고 2번 외래 왔었고 (기침약을 처방해주긴 하였으나 폐부종의 증상으로 보았으며) 상기 처방이 추가되었어도 반응의 시간이 필요한지 폐포음은 한동안 있었다.

대학병원에서 혈압약만 투약하고 있었던 경우, 이후 동병원에서 심부전+심방세동인 경우에 대해 부정맥에 대한 전기도자술을 시행했다고 한다; 최근 어르신 무료독감 접종시 확인


뚜렷한 심비대

10년 이상 **대학교에서 항응고제 복용중

복부 초음파로 관찰하긴 하였으나 심실은 정상으로 보이고 심방의 확장이 매우 심한...

최근 어르신 무료접종위해 방문했는데 최근 심박동기??를 해야한다?? - 전기도자술과는 다른.. 심방세동중에 간혹 서맥이 있다는 뜻인지?


뚜렷한 심비대에 폐부종

최근 A형 간염 2차 접종위해 내원

**대학교에서 관상동맥 조영술하였고 허혈성심질환을 배제하고 심부전에 대해 투약중

내원시 다리의 부종은 없는 상태, 증상적으로도 괜찮은 모습

nebivolol, sacubitril/valsartan, spinorolactone 을 유지하는 상태

다른 위험인자가 없는 이런 경우가 혹시 가면 고혈압이었을 가능성은? 이라고 의심해볼수 있을지...


...

최근 기억으로 본원에서 혈압약 투약 받는 분중에 2명정도?

일관적으로 가정혈압이 좀더 높은듯이 기술하는 패턴을 인지하고 있다.

; 본태성고혈압+가면고혈압으로서 좀더 관심을 가질수 있겠다.

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동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연



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