상기 망막 합병증을 동반한 당뇨 환자
만성 질환 관리에 올린 혈당, 공복, 식후 혈당 모두 들쭉날쭉한다.
당화혈색소 9.0 이하로 떨어진 적이 없다.
변동이 심한 아침 공복 혈당
진료실 혈당이 80 이하가 나온적도 있다.
이전에 속효성과 중간형 복합 인슐린을 아침 저녁으로 맞도록 처방했더니 아침 인슐린은 거의 주사하지 않은 환자로 이유는 "아침이 불규칙하다, 아침 일하다 보면 잊는다..." 이었다.
이후 다시 기저 인슐린과 경구 혈당 강하제 2가지를 사용 중이나 조절은 잘되지 않는다.
최금 검진에서 망막 합병증도 관찰되는 바 두가지 선택을 고려할 수 있다.
1. 제일 식사량이 많은 저녁에 속효성 인슐린 추가, 저녁 식전 속효성 인슐린과 기저 인슐린을 주사 (같은 시간에 주사)
2. 기저 인슐린에 일주일에 한번 주사하는 GLP-1 agonist 추가 - 이 경우에는 보험 기준상 현재 유지중인 경구약제 중에 pioglitazone을 제외해야 한다.
1> pioglitazone의 당화혈색소 감소 효과는 ~1.5
2> GLP-1 agonist의 당화혈색소 감소 효과도 ~1.4 정도
3> 이 환자의 체질량 지수는 21.1로 정상 체중, 혈당의 변동이 크고 기저 췌장 기능이 작다고 생각됨
4> GLP-1 agonist는 약가가 비싸서 pioglitazone에 비해 6배의 차이
따라서 종합하여 11월 말부터 저녁 속효성 인슐린을 추가하기로 하였다. 당화혈색소 및 가정 혈당 추적하기로 함.
순응도에서 좋은 예후가 기대되지는 않는다. 효과가 미흡할시 속효성 대신 GLP-1 agonist로 대체하여 하여 사용하면서 결과를 비교할 수는 있겠다. 그러나, 혈당의 심한 변동성을 보았을 때 속효성 안슐린을 다회 사용하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
아래 환자의 경우도 고령이지만 기저 인슐린으로 조절이 미흡하여 속효성, 중간형 복합 제제를 아침, 저녁으로 맞도록 처방했더니 순응도가 떨어졌었는데 (부인에게 짜증을 내거나...) 중간에 보호자들이 서울대 내분비내과에 입원시켜 당 조절을 하고 퇴원하였었다. 물론 조절은 잘 되는데 아침 기저 인슐린, 매끼니 식전 속효성 인슐린 (4번의 주사) 으로 퇴원하였었다. 어디라도 말씀을 잘 들으니 다행이긴 하다만.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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