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직장수지검사로 전립선 압통의 배제, 다재내성 대장균의 확인, 복합요로감염으로 충분한 기간 치료 계획; 무증상 전립선 침범? - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과


상기 환자 그 사이 배양 결과가 나왔으며 대장균

현재 사용중인 ciprofloxacin을 포함 대부분의 cephalosporin에 대한 내성 (과거엔 ESBL, extended spectrum betal-lactamase 양성이라고 나왔었을 텐데 검사실 보고가 언급하지 않는 것으로 바뀌었다고 한다.) 인 대장균이다.

[1번 균주]

Escherichia coli.

Gram negative

Colony count ; 1x10(5)/ml 이상

< Antimicrobial Susceptibility Test >

S : Susceptible R : Resistant I : Intermediate

항균제명

결과

MIC

Amikacin

S

2

Amoxicillin/clavulanic acid

S

4

Ertapenem

S

<=0.12

Gentamicin

S

<=1

Imipenem

S

<=0.25

Meropenem

S

<=0.25

Nitrofurantoin

S

<=16

Piperacillin/Tazobactam

S

<=4

Ampicillin

R

>=32

Cefepime

R

16

Cefotaxime

R

>=64

Ciprofloxacin

R

>=4

Cefazolin(Urine)

R

>=64

Trimethoprim/Sulfamethoxazole

R

>=320

Ceftazidime

I

8


ESBL definition and classification

There is no consensus of the precise definition of ESBLs. (ESBL의 정의에 대해 정확한 합의는 없다.) ESBLs are a group of enzymes that break down antibiotics belonging to the penicillin and cephalosporin groups (페니실린과 세팔로스포린 그룹에 대한 저항성) and render them ineffective. ESBL has generally been defined as transmissible β-lactamases that can be inhibited by clavulanic acid, tazobactam or sulbactam, and which are encoded by genes that can be exchanged between bacteria. The currently most common genetic variant of ESBL is CTX-M (Paterson and Bonomo 2005; Walsh, 2003).

​

임상적 반응은 있으나 (소변에 항생제 농도가 다르므로) 항생제 교체 계획

cipro 5일 복용 후 내원시 증상은 10-->3, 야뇨는 없어졌고...


초기 증상에 대한 재확인; 회음부 통증은 없었다고 하며

위험한 성관계는 없었다. single partner

구별을 위한 직장수지검사 시행; 압통이 없음을 확인


급성세균성전립선염보다 복합요로감염으로 보기로 함; 초기 염증수치가 높아서 추적검사 (PSA포함)/추적 소변, 배양검사 진행함

충분한 기간, 기존 항생제 포함 총투약기간 14일이 되도록 처방 예정

​

5일째 추적 검사, 백혈구, crp의 감소, crp는 49배에서 3~4배로 상승정도의 감소


그러나, 소변은 아직 세균뇨, 농뇨 양성


PSA의 증가


Urinary tract infections (UTIs) in men are generally considered to be complicated UTIs because of increased prevalence of underlying structural and functional abnormalities. One such abnormality is the possibility of involvement of the prostate gland during an episode of UTI. 남자의 소변감염은 항상 복잡요로감염으로 생각하는데 증가된 구조적 기능적 장애의 가능성이 있기 때문이다. 이중 하나가 전립선의 침범이다.


급성세균성전립선염은 임상적 진단이며 아래와 같지만...

The presence of typical symptoms of prostatitis and the finding of an edematous and tender prostate on physical exam usually establishes the diagnosis. 전형적인 증상 (회음부 통증/요로폐쇄 증상 등) 과 직장수지검사에서 전립선의 압통

​

Another study using 111indium-labelled leukocyte scintigraphy found that, although often clinically unrecognized, the prostate was involved in most cases of fUTI and acute pyelonephritis in men. 임상적으로 명확하지 않더라도 연구방법에 따라 대부분의 발열이 있는 남자의 소변감염 혹은 신우신염에서 전립선은 영향을 받은 것으로 보인다고 보고하기도 한다.

​

Differentiating fUTI with subclinical prostatic involvement from classical ABP is important. 일반적 급성세균성전립선염과 무증상 전립선 침범이 있는 발열이 있는 요로감염의 구별이 중요할 수 있다. First, some experts recommend that antibiotic treatment in men with fUTI should not only sterilize the urine but also achieve sufficient concentrations in the prostate. 발열이 있는 요로감염의 경우도 소변에 균을 제거하는거에 더해 전립선에 충분한 항생제 농도를 유지하는 것을 권장하기도 한다. Fluoroquinolones and co-trimoxazole were recommended as optimal choices to achieve this aim. 따라서 fluoroquinolone과 co-trimoxazole이 최적의 선택으로 권장되는데... (이번 사례의 배양에서 모두 내성, 변경하긴 하였으나 소변 농도를 고려 임상적으로/염증수치 호전에서 실패는 아닌 모습이다.) If the increased levels of PSA are truly indicative of ABP, implementing this guidance would be pragmatically challenging in settings where antimicrobial resistance, (PSA의 상승이 정말 전립선 침범을 시사하고 따라서 항생제 권고/진료지침을 따르고자 할때 항생제 내성이 있으면... 실제적으로 어렵게 된다.) especially to fluoroquinolones, is very common among uropathogens and other appropriate oral options are not available. 특히나 fluoroquinolone의 내성은 매우 흔한 편이다. Second, while it is generally agreed that ABP requires antibiotic treatment for at least two to four weeks to prevent chronic prostatitis, 급성전립선염에서 항생제치료는 만성 전립선염을 예방하기 위해 적어도 2~4주가 필요한데 it is unclear whether subclinical prostatic involvement would also necessitate a longer treatment. 무증상 전립선 침범에서도 긴 치료기간이 필요한지 명확하지 않다.

; 본원 환자의 경우 fluroroquinolone을 중단, 다른 항생제 사용중, 처방기간은? 4주까지 늘릴것인가?를 고려할 수 있는데 위에 논문은 아래와 같이 결론짓고 있다.

​

그러나....

despite the fact that 80% of patients were treated with antibiotics for seven days duration 7일 사용에도, recurrence of UTI was uncommon. 재발은 흔하지 않았다. Thus, while we confirm the findings that transient elevations in PSA levels 일시적 상승 and prostatic volume are very common in men with fUTI 발열이 있는 소변감염에 흔하다, we disagree with the interpretation of the clinical significance of these subclinical changes. 무증상 소견의 임상적 의미의 해석에 (기존 내용에) 동의하지 않는다. It is quite possible that the elevated PSA levels indicate a physiological response to bacterial infection rather than indicating a pathological disease process. 증가한 PSA는 세균 감염에 대한 생리적 반응이지 병적인 질병과정은 아닐 가능성이 있다.

​

Townes et al. found that epithelial expression and release of PSA was increased by E. coli challenge. A few other studies also show that elevated PSA levels represent an enhanced prostate innate host defence. Serum PSA levels also rise during episodes of sexually transmitted infections and may remain elevated for several months after effective antibiotic therapy. Other non-genitourinary infections like infectious mononucleosis and chikungunya also cause elevated serum PSA levels. It is possible that elevated PSA level is a non-specific response to systemic inflammation caused by prostate cell damage and increased vascular permeability. PSA의 상승은 비특이적인 전신염증에 대한 반응일 수 있다. 전립선 세포의 파괴 및 증가한 혈관 투과성에 의한...



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연



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