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진단을 방해하는? 길고 긴 과거 증상의 기술 (3)... 장간막 림프절염 및 범위가 넓은 염증성 지방변화 - 동대문구 답십리, 광주시, 우리안애 우리안愛 내과

20대 초반 여자, 초진

경기도에서 방문

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3년전부터? 얘기를 시작하길래... 각각의 episode들이 만성을 시사하는가? 별개일지... 구별이 필요하다고 설명하였으며...

오늘 방문 이유는? 이번달 초부터 배꼽 주변이 불편하다가 (이것마져도 연관될지.. 별개일지..)

2일전부터 심해졌다. 배꼽 주변 배가... 등 뒤쪽까지... 욱씬 쑤시는 느낌.. 뭉치는? 수시간씩??

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금년 산부인과 진료력

과거 진료시 장중접? 가능성 얘기를 들었다... 과거의 의심일 뿐이며...

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간헐적 증상들은 별개의 증상으로 무시한다면, 2일간의 급성 증상으로 방문한 것으로 생각할 수 있는데...

마른 여성으로서 장골동맥 주변의 하복부는 눌려서 불편한 것과 병적인 압통의 구별이 어려울 때가 있다.

양측 하복부의 압통?

우하복부 골반으로 진행하는 압통은 없음 (충수돌기의 일반적 진행방향을 고려하여)

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초음파 시행함

상복부에 특이소견 없으며

방광위에 소량의 복수, 생리적 복수라고 하기엔 cul-de-sac 보다 위쪽의 골반내 위치




양쪽의 압통이었으므로 왼쪽 복부를 관찰하는데 전체적으로 고음영의 모습 (평소에 쓰던 초음파가 아닌 관계로 우선 판단을 유보하는데..)


우측 상복부는 일반적인 소장의 모습으로 생각된다.


우하복부에는 림프절들이 관찰되며 왼쪽과 마찬가지로 주변에 고음영 소견, 염증성 지방변화로 기술할 수 있으며...


일부 사이즈도 크다.

프로브로 섬세하게 눌러보면 림프절을 타고 넘을때 좀더 압통이 뚜렷하다.


대장 내측으로 림프절 및 주변의 염증성 지방변화


좀더 아래쪽까지 다수의 림프절이 관찰된다.


왼쪽의 소견도 있었지만 음영의 증가는 척추 및 대동맥을 넘어 연결된다.


근위부 상행결장 및 맹장주변에는 특이소견이 없다.


초음파 소견은 장간막 림프절염인데

2일전부터 악화된 복통의 급성 질환으로 생각할 수 있다.

주로 우측에 국한되는데 왼쪽까지 분포하는 모습이며 신체검사상 압통이 맞으며 일치한다고 할 수 있다.

소량의 복수는 반응성 복수로 생각된다. reactive ascites

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경구 항생제 포함 증상적 투약, 2일뒤 임상적 추적하기로 하였다. 경기도에서 방문하였으나 호전 여부의 확인이 필요

백혈구/중성구분획 증가, crp 16배 증가



과거의 불편함을 모두 고려하여 초음파 위해 멀리서 방문한 경우로 친척 내과의사선생님이 소개? 해줬다니 증상을 경청하고 추정진단은 명확하지 않은 상태에서 초음파를 시행하였다. 그러나, 급성 증상과 질환으로 구별하여 생각하는 것이 맞을거 같고, 거주 지역에서 진단하여 추적하는게 효율적이겠으나 방문하였기에 호전여부의 확인, 재방문이 필요하다.

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...

2일뒤 방문 10-->5

낮에는 증상이 없으며 밤에만 30분 가량...

짧은 기간 추적한 초음파의 모습은 변화가 없다. 또한 압통도 계속 유발됨

림프절염 으로서 범위가 넓어서 투약기간을 길게하여 5일 추가 처방 후 외래 추적하기로 하였다.

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다시 5일뒤 방문

1~2 정도의 전체 증상

안아프고 지나간 날도 있었고.. 등은 아직?

아침먹고 10분 정도 불편하더라.

압통은 아직 약간..

추적 초음파에서 전반적인 염증성 지방변화는 옅어진 모습, 복수는 없어짐

; 과거력에 대한 재확인

2년전에 2번 정도

작년에 봄, 초여음에 두번정도 방문한 병원에서 투약, 약은 잘 안듣는데 2주정도 있다가 호전

금년 4월, 7월 그랬다.

4월은 분당 ****에서 CT촬영, 이때 장중첩??? 일수도 그랬다

; 투약하고 잘 좋아지지 않았는데.. 3~4주 거의 누워있었다.

--> 반복되었던 림프절염? 비슷한 모습의 반복일 가능성이 있다 (진단을 방해하는 길고 긴 과거 증상이 아닌 것 같다).

3일 추가 처방하고 한달뒤 염증수치/초음파 추적 비교해보기로 하였다.

만성이라 표현하기 보다는 급성 림프절염이 반복되는 정도로 해석하는게 맞을거 같다. 감기가 일년에 여러번 걸리듯이...

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장간막 지방층염도 비슷해 보이나 아래 사례는 상복부에 위치하고 있다.


원인이 없는 경우가 많으나 림프종이 연관된 경우도 있다고 한다.


급성 증상의 반복 이므로 회복 후 초음파 소견의 회복을 확인할 계획이다.

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기본적인 치료는 대증치료라고 하나 중등도 이상일 경우에는 항생제가 도움이 된다. 위의 경우도 자연히 회복하는데는 2주 이상 증상이 지속되는 모습이다. 이번에는 초음파 소견의 범위도 넓기도 하고.. .. 고려하여 항생제 투여시 빠르게 호전되는 것을 확인할 수 있다.

Empiric, broad-spectrum antibiotics may be used in moderately to severely ill patients and should cover Yersinia strains, commonly causative in mesenteric adenitis. General supportive care includes hydration and pain medication after excluding acute surgical abdomen. Patients with mild, uncomplicated presentations do not require antibiotics, and supportive care generally suffices.


Treatment / Management

A diagnosis of mesenteric adenitis is self-limiting and requires no treatment. Hence, the first step in management is to rule out the diagnoses, which require surgical intervention. After establishing the diagnosis of mesenteric adenitis, the treatment is as follows: supportive care with IV hydration and pain control with nonsteroidal anti-inflammatory medications.

It is essential to explain the diagnosis clearly to the patient and family, as there is often no apparent cause; this can cause anxiety and concerns for patients and their families, so it is vital to warn them that improvement may take time and can happen slowly over several weeks. It is appropriate to schedule office visits during this window to monitor their progress and discuss concerns.

8. Vayner N., Coret A., Polliack G., Weiss B., Hertz M. Mesenteric lymphadenopathy in children examined by US for chronic and/or recurrent abdominal pain. Pediatric Radiology. 2003;33(12):864–867. doi: 10.1007/s00247-003-0985-7.



진단을 방해하는? 길고 긴 과거 증상의 기술


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1주일에 걸쳐 복통이 진행하는 범위가 넓은 장간막림프절염

대장과 소장의 비후도 동반

증상적으로 이번 사례의 범위 (척추 주변까지 림프절의 관찰) 와 유사한데, 압통은 우측에 국한되어 있었다.


복부 중앙 혹은 명치의 경련성 복통으로 내원하는 것이 보통의 모습

우측 압통을 인지하고 내원하는 경우도 있다.


...

충수돌기염 초기에 비슷하게 경련성 복통


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경련성 복통으로 기술하는 게실염


...

초음파 소견은 비슷한데...; 양측의 염증성 지방변화 (림프절은 관찰되지 않음) + 방광 위쪽의 소량의 복수

신체검사에서는 반발 압통도 유발되는 모습

위에 사례와 달리 성경험 (+)

; 이 경우는 골반염이 진행한 복막염이 아닐까하여 응급실 의뢰한 경우

골반염 자체가 배제질환이라 영상의학적으로 아주 특이한 소견이 있지 않다.

여러과의 평가 및 판단이 필요하고 복통의 정도에서 입원 평가를 충분히 고려할 수 있어 응급실 안내

; CT평가? STD PCR 결과 확인, 경험적 항생제? 등을 예상



!!! 그러나, 계획보다 일찍 재방문시 다음과 같이 판단하였다. !!!



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연




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