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초음파상 진행한 섬유화 혹은 간경화의 판단, 이행단계로서 흑백은 아니지만.. B형 간염 항바이러스제 보험 급여가 확대된다면? - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과

30대 중반 남자, 초진

B형 간염 보균자, 6개월 마다 강남에서 추적 중

이사로 인해 처음 방문

​

보통 우엽의 수축, 좌엽의 비대라고 하지만...

S1 과, S2/S3 사이 공간의 확장, 간 후변의 뚜렷한 결절성 변화

전면부는 결절 변화가 많지는 않으나 아래 사진에서는 파도모양으로 관찰됨

좀더 아래쪽, ligament venosum/round ligament의 fossa에 두드러지게 확장되어 있다.

S2/S3, lateral segment of Left lobe과 S4, medial segment of Left lobe의 경계

전반적으로 매우 거친 실질

우옆의 표면에 단차가 약간 의심되나 뚜렷한 결절성 변화로 판단하기에는 무리가 있다.

간문맥의 확장

비장 정맥은 확장되지 않았으며

비장은 아주 크기 않으며

혈관 패턴도 측부 순환은 없다.

우측간의 하연이 둔탁하게 관찰되며

좌엽의 경우는 뾰쪽한 편이다.


초음파를 종합하여 고민하여 결정하자면 환자에게 간경화로 설명? 하는데 무리가 없어 보인다. 면역관용기를 지나 E항원 음전시기에 아주 활동적이었던? 간염 시기가 있었을 것을 추정한다. (간탄성도나 간 CT를 통한 판단은? 한단계 더 거치는 것이지 그 단계별 고민이 발생할 것이다. 이분법적 구별에 절대적인 기준이 없기 때문이다. 조직검사를 하더라도 sampling error 에 의해 저평가 될수 있다.) ​ 간수치는 정상이며

D1830003 Total Bilirubin 0.67

≤ 1.20 mg/dL D1870003 ALP 52

M : 40-130 U/L-

D1860003 AST(GOT) 26

M : < 40 U/L-

D1850003 ALT(GPT) 30

M: < 41 U/L- D1890003 γ- GTP 24

M : 10-71 U/L-

혈소판은 감소하지 않았다.

D0002073 Platelet 171 130-400 ×(10)3/μL-

E항원 음전되어 있으며 crp가 약간 상승

D7020013 HBc Ab, Total Positive (7.62)

Negative < 1.00 Index-

D7022003HBe Ag Negative (0.32)

Negative < 1.00 Index-

D7024003 HBe AbPositive (0.01)

Negative > 1.00 Index-

D7015003 HBs AgPositive(4073.65)

Negative < 1.00 Index-

D7018003 HBs Ab Negative(0.28)

Negative < 10.00 IU/L-

D0113003 CRP 정량 0.6 H

< 0.5 mg/dL-

DNA는 44.7 IU/ml으로 소량 검출되고 있다.

D704403C HBV DNA 정량(real-timePCR)** < 10 IU/mL- IU/mL 4.47 x 10(1)

-copies/mL2.60 x 10(2)-

​ 현재 항바이러스제의 급여 기준에 대상성 간경화라 하더라도 DNA 혈중 농도가 낮아 정기 관찰이지만.... ​ 경구형 B형 만성간염치료제에서 2023년 3월 1일자로 아래와 같은 일반원칙의 변경이 예정되어 있어 장기적인 간경화 진행 및 간암 발생에 대한 억지를 기대하여 투약을 상의하여 결정할 계획이다. ​ 나) 대상성 간경변을 동반한 만성활 동성 B형간염 환자: HBV-DNA ≥2,000IU/mL인 경우 다) 비대상성 간경변, 간세포암종을 동반한 만성활동성 B형간염 환 자: HBV-DNA 양성인 경우 - ( 생 략 ) ----> 나) 간경변, 간세포암종을 동반한 만 성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA 양성인 경우


「요양급여의_적용기준_및_방법에_관한_세부사항(약제)」_일부개정고시.hwp


Hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B virus-infected compensated cirrhosis patients with low viral load

Controversy exists about whether antiviral therapy (AVT) should be recommended for compensated cirrhosis patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection and detectable, but low, serum HBV-DNA levels. A retrospective cohort of 385 treatment-naïve, HBV-related compensated cirrhosis patients (mean age: 51.1 ± 9.7 years; 66% male) with low HBV-DNA levels (<2,000 IU/mL) was assessed for the development of hepatocellular carcinoma (HCC). During a median of 5.6 years of follow-up, HCC had developed in 37 (9.6%) patients. The 5-year cumulative HCC incidence rate was 2.2%, 8.0%, and 14.0% for patients with undetectable HBV DNA (<12 IU/mL), low HBV-DNA levels plus normal alanine aminotransferase (ALT) levels, and low HBV-DNA levels plus elevated ALT levels at baseline (P = 0.011). During follow-up, 71 patients maintained undetectable HBV-DNA levels, and 126 experienced HBV-DNA elevation over 2,000 IU/mL. AVT was initiated in 77 patients. In patients without AVT, the 5-year cumulative HCC incidence rates were 13.3%, 8.8%, and 1.4% for those who experienced HBV-DNA elevation, those who maintained detectable, but low, HBV-DNA levels, and those who maintained undetectable HBV-DNA levels, respectively. The 5-year cumulative HCC incidence rate was 5.9% for patients who started AVT; longer AVT duration and longer complete virological response (<12 IU/mL) duration was associated with lower HCC risk.

Conclusion: Compensated cirrhosis patients with detectable, but low, viral load were not at low risk for HCC, and AVT was associated with lower HCC risk, suggesting that prompt AVT should be considered for these patients.

​

​

비슷한 간초음파 모습

; 좌측간의 수축 및 후면의 결절성 변화

간내 다수의 고음영 결절성 변화; 그 중 소수의 눈에 띄는 고음영 결절이 있어 CT의뢰 하였던 경우

현재 기준 항바이러스제 급여기준에 해당할수 있다. DNA 2*10^3 이상


매우 거친 실질, 후면의 결절성 변화, 앞면의 초음파상 단차소견

B형 간염 환자, 매우 높은 바이러스 혈중 농도, 간경화 소견으로 판단 후 항바이러스 제제 시작

이 환자의 경우 이번 환자와 같이 그러나 높게 CRP가 3.2로 급성 감염이 아닌 상태에서 6배 상승을 보이고 있었다. 추후 항바이러스제 복용하면서 정상화 되는 것을 확인함


1.5배 정도의 간수치 상승을 관찰하다가 ... --> 항바이러스제 급여 기준이 바뀌면, 간탄성도 검사에 따라 약제를 급여로 시작할 수 있ㄷ사.

재생결절이 동반되어 있으며 표면의 결절성 변화를 판단하여 간경화로 설명하면서 B형 간염 항바이러스 제제 시작하였던 경우


알콜성 간경화 환자의 간표면... 요철 소견의 변화를 감지할 수 있다.



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연



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