한달간의 가래와 숨찬 증상, 타의원에서 폐렴으로 항생제 처방하였으나 심방세동 심박수 조절 불량으로 인한 심부전으로 결론
- Byoung-Yeon Jun
- 2020년 5월 24일
- 2분 분량
80세 여환
가래 한달
숨까지 쌕쌕거린다 주소로 내원
언덕올라가는데 힘들다. 이전과 달리
답십리동 타의원에서 9일째 항생제 복용중, 4일전 x-ray 에서 폐렴소견이 의심된다? 정도의 설명
과거력; 혈압, 당뇨, 뇌경색 --- 뇌경색 원인은??
천식 가능성은?
나이와 움직임을 보았을 때 폐기능 검사는 시행할 수 없을 것 보임
혈압은 112/74
청진상 천명음은 없음
청진상 빠르고 불규칙한 심박음
; 동행한 사회복지사에게로 설명 - 심방세동이 있고 이것에 의한 혈전, 그리고 뇌경색 원인이었을 것이다. 뇌경색 입원시 흉수가 차서 뽑아냈다고 하는데 특정 이상이 없었다면 심부전에 취약하고 수액이 많이 들어가서 그랬을 것이다.
타원약 확인
의원 폐렴약; roxithromycin, 진해거담제 3종, 진통제 1가지, 기관지확장 패치 1종
2차병원 순환기, 신경과 약제 (최근 처방시 대면진료가 이루어지지 않고 사회복지사가 처방받음; 비뇨기계 1종, 고지혈증,항부정맥 (rytmonorm), 항응고제 (프라닥사 110 mg), 치매와 파킨슨 약제 5종
정신과 의원; 항우울증약 1종
현재 15가지! 약 복용중
x-ray시행
심비대와 폐정맥 울혈 (cephalization, 화살표 부위) 가 폐 상부에서 관찰된다.
양쪽 Costophrenic angle 에 경계가 모호하여 미량의 흉수 의심
참조> 심부전 흉부 엑스레이 x-ray 소견
심전도 시행
속도 조절이 되지 않는심방세동소견
분당 142회
1. 가래와 숨찬 증상이 한달가량인데 (세균성) 폐렴의 가능성?
기저질환을 고려한다면 이전 타의원 진료시 심박에 대한 확인은?
9일간 항생제 투약에 저정도의 x-ray면 폐렴보다는...
2. 사회복지사가 투약받지 않고 대면진료였다면?
투약약제에 심박조절을 위한 약제는 없는데 언제부터 심박이 상승했는지? 1-2달? 대면진료였다면 잡아냈을 것이고..
2차 병원에서 심박수 조절 (rate control) 없이 리듬 조절 (rhythm control) 을 목표로 했는지? rytmonorm 은 항부정맥제로 1년 정율동 유지율이 30%에 불과한데 현 시점에서 유지할 이유는? 뚜렷한 심비대와 하지 부종 등심부전 증상이 있는데 rytmonorm 은 금기이다. (최근 이전하는 2차병원에서 진료 차트와 함께 진료 이전되었다고 확이함. 이전하는 시점에서 관리의 섬세함 부재?)
폐렴때문에 이차적으로 심박수가 올랐을 것인가? 가능성은 적어보임
추적했던 병원도 있고 고령인 점도 고려하여 (약제 조절 및 증상 조절을 위해) 추적 병원 입원을 권유함
심박 조절 약제가 없어 beta blocker 수일 처방하고 정리한 차트 복사해 드려 진료 보시도록 교육함
1달간의 기침과 야간 발열, 결핵과 감별이 어려웠으나 세균성 폐렴, 폐 농양으로 결론났던 경우
만성 기침 사례
만성 기침 사례
x-ray 상 폐부종과 감별이 어려웠으나, 상기도 감염을 선행하고 있어 바이러스 감염 (감기) 이후에 세균성 폐렴 합병증 및 호흡곤란 발생했던 경우로 판단, 항생제 반응 확인
무증상의 심방세동 사례, 요양원 환자
심박수는 빠르지 않아 항응고 요법 및 혈압 투약
간헐적 두근거림 및 하지 부종의 심부전 증상 동반되었던 경우, 심박수는 빠르지 않아 항응고제, 이뇨제 투여하고 부종 일부 호전되는것 확인하고 약제 유지했던 경우
발작성 심방조동으로 심초음파 등 평가하고 전기도자술 상담위해 대학병원 의뢰했던 환자, 현재 항응고제 복용하면서 재발이 없어 도자술은 시행하지 않은 것을 확인된 환자
전기도자술 이후에 재발하기도 합니다. 심박수 조절 및 항응고 요법 유지 필요
발작성 심방세동과 폐부종
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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